碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南

有感而染 2024-04-27 23:59

2024年3月，《中国感染与化疗杂志》发表了《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南》。

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRGNB）的广泛播散是一个全球性的公共卫生问题。CRGNB临床分离株通常呈现广泛耐药或全耐药，对其感染的抗菌治疗方案有限、死亡率高。由感染病临床诊疗、临床微生物、临床药理、医院感染控制及指南方法学等多学科专家组成的指南制定小组，根据现有科学证据制定了本临床实践指南，以解答有关CRGNB检测、抗菌治疗及感染预防控制的系列临床优先问题。

本指南聚焦于碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌，从当前临床实践的角度提出16个临床问题，采用人群、干预、对照及预后（population,intervention, comparator, outcomes,PICO）格式转换为研究问题，全面收集和综合分析相关研究证据。采用推荐的分级、评估、制定与评价（grading of recommendations, assessment, development and evaluation, GRADE）方法评估相应干预措施的证据体质量、效益及风险，从而制定推荐意见或建议。随机对照临床试验及系统评价获得的结果被优先用于治疗相关临床问题的推荐证据。在缺乏随机对照临床试验的情况下，观察性研究、非对照研究和专家意见被考虑作为补充证据。推荐意见分为强推荐或弱推荐（有条件推荐）。

结合中国的临床实践经验，本指南同时提出实施建议，便于指南推荐意见的临床实施。本指南对耐药菌感染诊疗相关的临床医师等多学科专业人员具有参考价值。

CRGNB 感染的抗菌药物治疗正确选用有效的抗菌药物、制定合适的给药方案对提高 CRGNB 感染的临床疗效、降低不良反应起到关键的作用。此部分着重对用于 CRGNB治疗的主要抗菌药物包括多黏菌素类（静脉及雾化吸入）、头孢他啶-阿维巴坦、替加环素及其他新四环素衍生物、舒巴坦及含舒巴坦复方制剂、氨基糖苷类和磷霉素等，特别是包含这些抗菌药物的联合治疗方案在治疗 CRGNB 感染中的疗效和安全性进行证据收集和分析，形成抗菌治疗推荐意见。

PICO 4. 多黏菌素联合用药治疗 CRGNB 感染的疗效和安全性是否优于多黏菌素单药治疗？

推荐意见：CRGNB 感染患者在接受多黏菌素治疗时，推荐优先选择联合用药（强推荐，中等质量证据）。

实施建议： ①多黏菌素治疗过程中应注意肾功能监测，有条件单位应进行 TDM ；②尽量避免与具有耳、肾毒性的药物联用；③对于 CRE，如果美罗培南 MIC≤8 mg/L，对于 CRAB，如果美罗培南 MIC≤32 mg/L，建议可用多黏菌素与美罗培南联合治疗，并延长美罗培南每次静脉滴注时间至 3 h ；④多黏菌素类的剂量有多种表述方式，要注意正确的换算。多黏菌素甲磺酸盐（ colistin methanesulfonate，CMS）的剂量单位有两种表示方法：国际单位（ U）和多黏菌素E基质（ colistin base activity，CBA），CBA用mg数表示（是一个活性单位，不是质量单位），剂量换算：100万U≈80mg质量的CMS≈33mgCBA。硫酸多黏菌素B：1mg≈1万U，硫酸多黏菌素E ：1mg≈2.27万 U。

推荐理由： ①联合用药很可能会比单独用药治疗 CRGNB 感染带来更大的临床获益，可能会降低病死率、治疗失败率和病原清除失败率。②体外联合药敏试验也显示多黏菌素联合用药对CRGNB 具协同效应 [23]。③基于 CMS 为基础的联合方案已经在一些体外实验中被证明可以防止耐药亚群的出现，但其临床意义需要进一步研究。

PICO 5. CRGNB 呼吸道感染是否推荐多黏菌素雾化吸入治疗？

推荐意见：对于 CRGNB 呼吸道感染，建议在静脉应用多黏菌素的同时，使用多黏菌素雾化吸入治疗（弱推荐，低质量证据）。

实施建议： ①临床疗效不理想时，可以考虑在多黏菌素静脉用药的同时给予雾化吸入，通常不单独应用多黏菌素雾化吸入治疗。②目前国内尚无多黏菌素吸入专用制剂，三种多黏菌素静脉制剂都可用于雾化吸入。需注意雾化吸入产生的以支气管痉挛为主的不良反应。

推荐理由： ①静脉用药联合雾化吸入的治疗方案可能会降低 CRGNB 呼吸道感染患者的病死率、减少临床治疗失败、减少病原清除失败。②多黏菌素雾化吸入有利于提高肺部组织药物浓度。③多黏菌素雾化吸入临床操作相对简单易行。